肝胆结石中药溶石的现状与展望 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 山西省运城地区中医院（044000） 畅达 由于生活习惯的改变和检测手段的改进，肝胆系统结石的发病率有逐年增长的趋势。手术适应证的局限及患者畏伤忌疼，顾及残留病症、致使手术疗法在主客观上均有一定困难，排石、碎石疗法由于受结石大小及结石位置等因素的影响，适应范围亦有所限。如何使结石“就地自溶”则成为患者的良好愿望，溶厂疗法亦就成为医学界越来越关注的问题。 1 历史的回顾 如就文字表面含义来讲，早在西汉时期祖国医学就已有了“溶石”的概念。《本经》云：消石“无毒，化七十二种石……”。《金匮要略》亦有消石矾石散治疗黑疸（当含有结石引起的阻塞性黄疸）的记载。之后，历代本草多沿用其说，并以其义释名。如《开宝本草》：“盖以能消化结石，故名消石，非与朴硝、芒硝同类而有消石名也”。但是，由于前人所谓的“结石”病证是以尿中排出砂石而名，病证痊愈亦以自觉症状消失和尿中无砂石排出为标准而定，并无法得知体内是否还有结石存在，所以其“化石”、“消石”之功，究系排石，还是溶石，抑或通治疗使病情静止，就不得而知了。故古人的“消石”，“化石”不能与今之“溶石”相等同。历代本草所列述的消石、化石药物，不见得就具有溶石的作用。但有一点则可以肯定，即远在二千多年前，先人则已有以“溶石”法治疗体内的结石病的概念。 2 现状的评估 自1891年Walkcr首创乙醚灌注溶石百余年来，胆结石的溶石研究一直是医学界深切关注的课题，本世纪70年代后，口服溶石剂鹅去氧胆酸的熊气氧胆酸相继研制成功，为口服溶石药物的应用始开先河。80年代后由于甲基叔丁基醚等一些药物的临床应用而使灌注溶石疗法柳暗花明又重新引起重视。这些方法近20年来先后被引进我国，口服剂已经推广至基层，灌注法则限于一些有条件的研究单位，并未广泛应用于临床。 中医药对肝胆结石治疗的研究，一直多注重利胆排石，而有关溶石方药的研究近十年方刚刚起步。朱培庭用豚鼠胆色素结石模型对胆宁片的防石作用与致石胆汁影响观察发现：胆宁片能明显降低肝脏，肝汁β—葡萄醛酸酶活力，降低胆汁中游离胆红素与钙离子含量，逆转成石趋势，使实验动物的成石率由86.66％下降到26.66％，有明显的防石作用。 朱氏通过体外溶石试验证明孑者 总胆汁酸对胆固醇型与胆色素型混合结石均有良好的溶石作用，大黄蓖醌可促进肝汁分泌胆汁，具有利胆消炎作用。张祥德用三种不同浓度的硝石片煎剂（火硝、芒硝、绿矾、郁金、鸡内金、山楂）进行体外溶石试验，结果表明硝石片确有消消炎解痉、降脂溶石作用，其全溶率为21.11％，总有效率为46.67％。实验结果提示：溶石强度与硝石片浓度成正比。推测硝石片能促进肝脏某些酶的生成及活性，加速胆固醇的分解代谢，因而胆汁中胆固醇含量下降，胆盐和磷脂的水平相对升高，增强和胆汁对胆固醇的溶解能力，使结石逐渐消溶。宋春甫测定口服舒胆合剂（金钱草、茵陈、郁金、木香、陈皮、大黄、虎枚、元参）的胆石病人血清及胆汁中游离钙、镁、铜的浓度明显一目了然，促使胆汁流量增加，从而有溶石、防石的作用。邓学稼通过对利胆冲剂的药理研究，认为中药有促进肝脏某些酶的生成，增加酶的活性，加速胆固醇的代谢分解，从而使胆汁中胆固醇含量下降，胆盐与磷脂水平上升，增强胆汁对胆固醇溶解能力，使结石逐渐溶解。胡绍恒通过中药溶解胆石的体外实验证明，茵陈、虎杖、花蕊石、大黄对于胆固醇结石结石的溶解作用优于鹅去氧胆酸。裴德恺等的实验证明胆道排石汤（金钱草、虎杖、栀子、木香、枳壳、元胡、大黄、芒硝）虽无明显的溶石作用，但能减少胆汁中人沉淀压积，抑制胆汁中的β—葡萄醛酸酶活性，减少非结合性胆色素的含量，从而防止胆色素结石的形成。 近些年来，关于溶石治疗肝胆结石的临床报告明显增多，突出反映了“溶石疗法”的社会需求和医学界的关注，此中谢石方氏的肝胆结石片倍受同道注意。以黄连、吴茱萸、高良姜、香附、白术、枳实、牛胆浸膏组成的肝胆结合片治疗肝胆结石171例较早报导中，总有效率达93％。全部消溶结石占39％，结石消溶1/2以上者占41％，结石部分消溶者占13％，肝内胆管结石完全消溶者达88％。在之后的全国各地推广应用，协作观察的病例已超过百万例。 纵观国内中药药溶石的研究方法，临床研究用中药口肥或T型管灌注，通过观察胆石的形态或胆汁中成份的变化以确定溶石的临床效果和溶石的机理，实验研究的方法则大抵分下述三种：（1）中药溶石的体外，中药与结石直接接触，以观察结石的形态、重量、硬度。（2）将人的结石植入动物的胆囊，再施以药物，以观察药物对结石变化的影响。（3）用食饵诱发动物结石的生成，再把药物混入食饵，以观察结石的生成和变化。不过，一般实验研究大多从体外直接溶石试验入手，以图药物不经肝脏代谢而和胆石直径接触，容易进行，便于人为控制，收效快。但裴德恺氏的观察却令人失望，大黄、芒硝、木香、枳实、枳壳、元胡、香附、川芎、红花、桃仁、丹参、赤芍、牛膝、三棱、莪术、山甲、皂刺、肉莺、肉蔻、灵仙等水煎剂均无直接溶石作用。由此可知，目前临床报导的一些有效溶石方剂，多是通过改变胆汁成份，改善胆道内环境以达溶石目的。 中药溶石的研究起步虽较晚，但与已有百余年历史的国外溶石疗法研究相比较，进展不能说不快，成绩不能说不大，给国内溶石的研究奠定了充实的基础，展示了美好的前景。但以不能不看到，目前有些研究，尚未能提出疗效确切的定型方型；缺乏有效方便有用药途径，用药时间较长等，仍是困扰中药溶石研究的重要问题。 3 前景的展望 胆石症溶石疗法的研究已有百余年的历史，尽管本世纪70年代以来西医药的溶石治疗方法取得了一定的进展，但仍存在诸多不尽人意之处，诸如：（1）服药时间长效果差。尽管服药剂量与方法有不同的报道，但最早溶石时间要在6个月以上，服药12个月以上的结石全溶率仅为20％～40％。（2）药物副作用大，鹅去氧胆酸引起腹痛的发生率为30％～50％，引起血清转氨酶升高为30％，个别患者还有血糖升高、皮肤瘙痒等，尽管停药后可以消除，但是会影响患者坚持治疗的信心。（3）停药复发率高，停药1年复发率12.2％，3年复发率为29％。（4）药物选择性强，目前所用的胆酸类药物只对胆固醇结石有效，对胆色素结石则无作用。目前临床尚不能准确地分辨结石的性质。（5）灌注溶石虽然溶石率高，但药物毒性大，设备条件及设备条件要求高，不易于推广使用。 中药溶石的研究起步虽然较晚，但前述资料已经表明所取得的成绩却是令人不可低估的。一些方剂溶石效果并不比鹅（熊）去氧胆酸差，药物毒性、副作用却远比前者小，而且医药费用也比前者少的多。在一些肝内胆管结石手术及灌注溶石皆难以施展其优势时，口服溶石剂，尤其服用中药制剂溶石更为无法替代。从当前肝胆系结石治疗现状来看，中药溶石疗法的研究有其灿烂的前景，可以预测今后不远的几年内将会迎来该领域令人鼓舞的时期。但是也应注意到：以目前的研究状况来看，困扰西药溶石研究的一些因素，也同样困扰着中药溶石研究的进展。因此，要想使现状有所突破，则应从下述几个方面做大量的工作。 3 1 研制更理想的溶石药物。目前资料报告的一些中药溶石剂均有一定的溶石作用，但普遍存在的问题是：作用缓慢，疗程长，其主要原因是口服溶石剂，药物难以与结石充分接触，体内药物有效溶石浓度难以确定，而且大多数中药溶石剂中单味中药体外试验尚未见有明显溶石作用，而是通过改善溶石药物，通过合理的组合，研制成更理想的溶石方剂，使之疗效高，疗程短，科技含量高，则是开发中药溶石疗法的关键所在。 在组合新的溶石方剂时，不要局限于单纯中药制剂，一些体外试验有良好溶石作用的橘油、松节油、胆汁酸等亦可和中药有机组合，对提高有效的血药浓度，减缓副作用，提高疗效，缩短疗程会有一定的作用。 3 2 准确判断结石性质。不同组合的中药溶石剂对不同性质的结石效果有明显差异。因此，准确判断结石性质，对提高中药溶石的效果也同样重要。除胆管残留结石可根据术中取得的结石分析判断外，胆囊内及各级胆管中结石均缺乏分析方法。因此，胆石性质判断研究的突破，将会使中药溶石的研制出现崭新的局面。 胆汁成份的胆石形成的基础，胆汁不同的构成异常，也就成了胆石性质相异的基本成因。若能详尽地分析胆汁中胆固醇、钙盐结晶、胆固醇饱和度和成石指数、成核时间、胆红素颗粒、胆红素含量及类型，将有助于胆石的类型分辨，溶石剂的选择和疗效的检测。这些检查若能简便易行，成份溶石前的常规检查，势必对溶石药使用的准确性和疗效的提高产生不可低估的影响。 3 3 改良用药途径。当前的中药溶石用药途径无外乎口服和灌注。灌注法虽有能使药石充分接触，疗效高的特点，但设备、技术条件要求均较高。不只现在，即使将来广泛使用都有一定困难。口服用药虽简便易行，但药通过体内代谢，起效血药浓度不易掌握，起效时间晚，疗程长，病人多不愿坚持用药，也是导致治疗失败的原因之一。因此，改善剂型、改变用药途径则是发展中药溶石的又一关键。除过改良灌注方法，加大中药溶石效果好，透皮作用强的药物制成中药透皮剂，帖敷于胆囊相应体表部位，或脐、或相关经穴，使药物通过“捷径“直径胆道系统而发挥溶石作用。既可避免口服经消化道和肝脏对道过效应的破坏，减轻胃肠道和肝脏的负担，又无灌注疗法的危险和痛苦，不能不是应该努力探索的给药途径。 此外，在给药的剂量、时间、方法诸方面也应不断探索，使之更加合理，有资料表明一日不同时限胆汁浓度不同，胆汁浓度低的晚间给药，溶石效果会更好些。 综上所述，胆石症的中药溶石疗法前景是广阔的，困扰其发展、尚待解决的问题也是不少的。但是，通过不断努力，相信一定会有一个令人鼓舞的明天。 参考文献 1 朱培庭 上海中医药杂志 1990；（5）：18 2 朱培庭 上海中医药杂志 1984；（1）：19 3 张祥德 中医杂志，1998；29（3）：32 4 宋春甫 上海中医药杂志 1992；（2）：17 5 邓学稼 中华消化杂志 1982：（2）：10 6 胡绍恒 北京中医杂志 1987：（3）；42 7 谢石方 中国医药学报，1993；8（1）：19 8 裴德恺 中西医结合杂志 1985：5（10）：591 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （1999-11-08收稿）本文编辑：朱晓莉 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　刊于《医药实践杂志》2000年第14卷第1期